Hai căn bệnh phổ biến tại Việt Nam
Khi đến thăm Viện Gút của TP.HCM lần đầu vào năm 2014, GS Thomas Bardin - trường Đại học Paris 7, nguyên Trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Lariboisière (Pháp) - đã không khỏi bất ngờ trước tình hình nghiêm trọng của bệnh gút tại Việt Nam: “Tôi đã đến nhiều nước trên thế giới để nghiên cứu về bệnh gút, nhưng chưa thấy ở đâu có nhiều bệnh nhân gút bị biến chứng nặng tìm đến điều trị như tại Phòng khám đa khoa Viện Gút”.
Quả thật, gút là căn bệnh phổ biến ở nước ta với số lượng người mắc rất lớn. Hiện tại, có khoảng 1 triệu bệnh nhân đang sử dụng Allopurinol - hoạt chất làm giảm nồng độ acid uric có trong máu - để điều trị bệnh. Tuy nhiên trớ trêu là Allopurinol không chỉ giúp điều trị, nó còn là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra các phản ứng tổn thương da nặng như Stevens - Johnsons (SJS), hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), tình trạng phát ban trên da, tăng sinh bạch cầu ái toan, tổn thương nhiều cơ quan sau khi dùng thuốc (DRESS). Khi bị phản ứng thuốc và mắc hội chứng SJS, bệnh nhân sẽ lên cơn sốt cao, mệt lả, xuất hiện các sang thương bóng nước và tổn thương niêm mạc đi kèm. Tình trạng này có thể dẫn đến tử vong trong khoảng 5% các trường hợp. TEN có biểu hiện tương tự như hội chứng SJS nhưng với mức độ tổn thương da rộng hơn và tỷ lệ tử vong lên đến 35%.
Rủi ro tương tự cũng xảy ra với trường hợp của Carbamazepine - loại thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị bệnh động kinh và đau liên quan đến thần kinh. Tại Việt Nam, có hơn 3 triệu bệnh nhân mắc động kinh và các bệnh lý thần kinh khác phải điều trị bằng thuốc Carbamazepine. Tuy nhiên, số ca tổn thương da nặng do phản ứng với Carbamazepine quá cao đã khiến các bác sĩ phải e ngại khi kê đơn loại thuốc này cho bệnh nhân.
Đề cập đến Allopurinol và Carbamazepine tại hội thảo “Ứng dụng Dược lý học di truyền trong lâm sàng” do Quỹ Đổi mới sáng tạo Vingroup, Công ty Cổ phần GeneStory và Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đồng tổ chức, TS.BS. Nguyễn Văn Đĩnh (Trưởng khoa Nội chung, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City) cho biết đây là hai “thủ phạm” hàng đầu khiến tỉ lệ tổn thương nghiêm trọng về da do dị ứng thuốc tại Việt Nam cao hơn 17-20 lần so với châu Âu.
Mức độ chênh lệch lớn đến vậy, “thứ nhất, do nhu cầu điều trị bệnh thần kinh và gút ở Việt Nam ở mức cao. Thứ hai, bệnh nhân có thể mua các loại thuốc như Allopurinol và Carbamazepine mà không cần kê đơn từ bác sĩ. Và thứ ba là các yếu tố nguy cơ liên quan đến gene di truyền”, TS. Đĩnh lý giải.
Gene di truyền đóng vai trò gì trong việc nhiều người ở Việt Nam có biểu hiện dị ứng thuốc? Dược lý học di truyền (Pharmacogeneomcis) - lĩnh vực chuyên nghiên cứu cơ chế tương tác giữa thuốc và các gene di truyền - sẽ cho ta biết câu trả lời. Thực chất, sự khác biệt về di truyền khiến một loại thuốc có thể an toàn cho người này nhưng lại có hại cho người khác. Chẳng hạn, có những người mắc cùng một loại bệnh và được kê đơn dùng cùng một loại thuốc với cùng một phác đồ điều trị, nhưng kết quả thu được có thể khác nhau: có người khỏi bệnh; có người bệnh không hề thuyên giảm, thậm chí gặp phải những tác dụng phụ nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về dược lý học di truyền chỉ ra khác biệt về gene di truyền giữa các bệnh nhân là nguyên nhân của của 20-95% các trường hợp đa dạng về đáp ứng thuốc giữa các cá thể.
Không riêng Việt Nam, thực tế lâm sàng tại Mỹ cho thấy mỗi năm có tới 2,2 triệu bệnh nhân nhập viện do phản ứng có hại của thuốc (chiếm 6% tỉ lệ nhập viện) và đây cũng là nguyên nhân dẫn đến 106.000 ca tử vong/năm (hiện tại, tử vong do sử dụng thuốc đang đứng thứ năm trong số các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ). Từ thực tế đó, dược lý học di truyền đã trở thành lĩnh vực được nghiên cứu và ứng dụng phổ biến ở các nước phương Tây.
Trở lại với câu chuyện về hai loại thuốc điều trị gút và động kinh tại Việt Nam, trong một nghiên cứu về dược lý học di truyền vào năm 2019, BS. Nguyễn Văn Đĩnh và BS. Chu Chí Hiếu (Trưởng phòng Dị nguyên, Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai) đã xác nhận alen HLA-B*15:02 là yếu tố nguy cơ di truyền của người Việt đối với dị ứng Carbamazepine và alen HLA-B*58:01 là yếu tố nguy cơ di truyền đối với dị ứng Allopurinol. Việt Nam là nước có yếu tố nguy cơ di truyền cao nhất cho hai nhóm thuốc này trên toàn thế giới: ước tính có khoảng 25 triệu người có alen HLA-B*15:02 và khoảng 10 triệu người có HLA-B*58:01. Đây chính là lý do khiến số người dị ứng hai loại thuốc này tại Việt Nam rất cao so với các nước khác.
Cũng tương tự với các nước trên thế giới, muốn giải quyết tình trạng này, cần ứng dụng dược lý học di truyền trong lâm sàng thông qua việc sàng lọc gene. Cụ thể, các bác sĩ sẽ sàng lọc xem bệnh nhân có dương tính với alen HLA-B*15:02 (trong trường hợp bệnh động kinh) và alen HLA-B*58:01(trong trường hợp bệnh gút) hay không. Nếu có, bác sĩ sẽ tìm các phương án điều trị thay thế thay vì kê đơn thuốc Carbamazepine và Allopurinol - điều này sẽ góp phần giúp ngăn ngừa các phản ứng nghiêm trọng và giảm chi phí điều trị.
Theo đó, trong vòng hai năm, BS. Nguyễn Văn Đĩnh và các cộng sự đã tiến hành sàng lọc gene cho khoảng 1500 bệnh nhân Việt Nam. Theo đó, trong số 1228 bệnh nhân sàng lọc alen HLA-B*15:02 có 372 bệnh nhân dương tính (tương đương 30,3%) và trong số 161 bệnh nhân sàng lọc alen HLA-B*58:01 có 29 bệnh nhân dương tính (tương đương 18%). Những bệnh nhân này sẽ được chuyển sang sử dụng các phương án điều trị thay thế nhằm tránh các phản ứng tổn thương da nặng. Kết quả này cho thấy nhóm nghiên cứu đã dần hiện thực hóa được mục đích ban đầu của mình, đó là “khiến Carbamazepine và Allopurinol trở nên hiệu quả hơn, an toàn hơn cho bệnh nhân”, TS. Đĩnh chia sẻ.
Khó thuyết phục người dân
Những tưởng những kết quả trên sẽ là tiền đề mở ra cánh cửa thuận lợi cho việc ứng dụng dược lý học di truyền tại Việt Nam, nhất là khi tình trạng phản ứng thuốc đang diễn ra ngày càng tồi tệ. Thống kê năm 2021 của Trung tâm DI & ADR Quốc gia (Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc) cho biết, có hơn 17.276 báo cáo về các phản ứng có hại của thuốc, trong đó có đến 16.981 (98,2%) báo cáo về biến cố bất lợi của thuốc; một trong những nguyên nhân phổ biến là do kiểu gene của mỗi cá nhân quy định khả năng đáp ứng với mỗi loại thuốc khác nhau. Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, vẫn còn những khoảng trống cần lấp đầy, trong đó có khoảng trống về nghiên cứu hiệu quả kinh tế - yếu tố then chốt nếu muốn thuyết phục cơ quan bảo hiểm và người dân chi trả cho các xét nghiệm gene cần thiết.
Bản thân BS. Nguyễn Văn Đĩnh dù đã đạt được một số kết quả tích cực trong ứng dụng dược lý học di truyền cũng thừa nhận rằng, việc chưa thể chứng minh tính hiệu quả kinh tế là một trong những hàng rào cản trở khiến các nhà khoa học chưa thể triển khai phương pháp sàng lọc gene trong lâm sàng tại Việt Nam.
Theo PGS.TS Phùng Thanh Hương (Trưởng khoa Công nghệ sinh học, trường Đại học Dược Hà Nội), các nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng việc thiếu các nghiên cứu về hiệu quả kinh tế cũng như hệ thống các trung tâm xét nghiệm lâm sàng phục vụ cho dược lý di truyền là hai yếu tố khiến Việt Nam vẫn còn đi sau Singapore và Thái Lan trong lĩnh vực này. “Cần thiết phải có sự kết hợp của nhiều công nghệ khác nhau, bao gồm cả các công nghệ phòng thí nghiệm, trí tuệ nhân tạo, dữ liệu lớn… để có thể hướng tới tối ưu chi phí, đồng thời tăng mức độ khả thi ứng dụng điều trị cá nhân hóa vào môi trường y tế Việt Nam.” Bên cạnh đó, nếu muốn “dược lý di truyền trở nên phổ biến và mang lại lợi ích nhiều hơn cho người dân, Việt Nam cần có nhiều hơn những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn, điều này đòi hỏi phải tăng cường hợp tác liên kết nghiên cứu giữa các nhóm trong nước, cũng như là liên kết quốc tế”.
Tác động tích cực của hợp tác nghiên cứu trong lĩnh vực dược lý học di truyền đã được chứng thực qua chương trình U-PGx (Ubiquitous Pharmacogeneomics) tại châu Âu. Đây là một dự án nghiên cứu rất lớn, trị giá 15 triệu Euro, kéo dài từ tháng 1/2012 đến nay, với sự tham gia của bảy nước châu Âu và 8.000 bệnh nhân. Kết quả cho thấy việc tiến hành xét nghiệm gene liên quan đến dị ứng và đáp ứng thuốc đã giúp giảm thiểu 50% số ca nhập viện do phản ứng thuốc. Đáng chú ý, đã có hơn 30% bệnh nhân có đáp ứng thuốc tốt với liều chỉ định điều trị theo kiểu gene. Từ những thành công này, dự án đã được nhân rộng ra các nước.
Cũng trong những hợp tác này, các nhà khoa học trên thế giới đã thực hiện nhiều nghiên cứu chứng minh ứng dụng dược lý học di truyền không chỉ giúp giảm thiểu phản ứng có hại của thuốc mà còn giảm thiểu chi phí điều trị. Theo một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, việc ứng dụng xét nghiệm gene cho đáp ứng thuốc đã giúp tiết kiệm gần 500 Euro, tương đương 10-15% chi phí nhập viện và điều trị của bệnh nhân.
Xét nghiệm gene được các chuyên gia quốc tế lẫn Việt Nam nhìn nhận là một giải pháp căn cơ có thể giảm thiểu rủi ro trong quá trình sử dụng thuốc của người bệnh và từng bước tạo đà cho sự phát triển của y học dự phòng. “Chúng ta cần sớm đánh giá hiệu quả kinh tế của nó, đó là mắt xích Việt Nam còn thiếu để thuyết phục các nhà quản lý đưa xét nghiệm gene vào chính sách bảo hiểm y tế. Với những người yếu thế không đủ điều kiện tài chính [để tiếp cận phương pháp điều trị cá thể hóa], quỹ bảo hiểm đóng vai trò rất quan trọng”, GS.TS. Nguyễn Thanh Bình - Chủ tịch Hội đồng trường - trường Đại học Dược Hà Nội - kết luận.
